1，角膜的構(gòu)成

角膜(Cornea)位于眼球前壁的一層透明膜，約占纖維膜的前1/6，從后面看角膜呈正圓形，從前面看為橫橢圓形。成年男性角膜橫徑平均值為11.04mm，女性為10.05mm，豎徑平均值男性為10.13mm，女性為10.08mm，3歲以上兒童的角膜直徑已接近成人。中央瞳孔區(qū)約4mm直徑的圓形區(qū)內(nèi)近似球形，其各點(diǎn)的曲率半徑基本相等，而中央?yún)^(qū)以外的中間區(qū)和邊緣部角膜較為扁平，各點(diǎn)曲率半徑也不相等。從角膜前面測(cè)量，水平方向曲率半徑為7.8mm，垂直方向?yàn)?.7mm，后部表面的曲率半徑為6.22-6.8mm。角膜厚度各部分不同，中央部最薄，平均為0.5mm，周邊部約為1mm。 　　角膜分為五層，由前向后依次為：上皮細(xì)胞層(epithelium)、前彈力層(lamina elastica anterior又稱Bowman膜)、基質(zhì)層(stroma)、后彈力層(lamina elastica porterior又稱Descemet膜)、內(nèi)皮細(xì)胞層(endothelium)。上皮細(xì)胞層厚約50um，占整個(gè)角膜厚度的10％，由5-6層細(xì)胞所組成，角膜周邊部上皮增厚，細(xì)胞增加到8-10層。過(guò)去認(rèn)為前彈力層是一層特殊的膜，用電鏡觀察顯示該膜主要由膠原纖維所構(gòu)成。基質(zhì)層由膠原纖維構(gòu)成，厚約500um，占整個(gè)角膜厚度的90％，實(shí)質(zhì)層共包含200-250個(gè)板層，板層相互重疊在一起。板層與角膜表面平行，板層與板層之間也平行，保證了角膜的透明性。后彈力層是角膜內(nèi)皮細(xì)胞的基底膜，很容易與相鄰的基質(zhì)層及內(nèi)皮細(xì)胞分離，后彈力層堅(jiān)固，對(duì)化學(xué)物質(zhì)和病理?yè)p害的抵抗力強(qiáng)。內(nèi)皮細(xì)胞為一單層細(xì)胞，約由500000個(gè)六邊形細(xì)胞所組成，細(xì)胞高5um，寬18-20um，細(xì)胞核位于細(xì)胞的中央部，為橢圓形，直徑約7um。

2，角膜的問(wèn)題高手幫我解答

角膜是一凸形的高度透明物質(zhì)，其直徑大約12毫米，在垂直方向要略小于水平方向，其中央部的厚度通常在0.5毫米和0.6毫米之間。在角膜的前表面覆蓋有一層薄薄的淚膜，但其對(duì)屈光度幾乎沒(méi)有影響。角膜的前后表面可以近似認(rèn)為球面，其曲率半徑值分別為+7.7毫米（前表面）和+6.8毫米（后表面）。所以角膜在切面上如同一個(gè)凹半月形透鏡?！　〗悄?shí)質(zhì)的折射率約為1.376，而與角膜后表面接觸的房水的折射率是1.336。關(guān)于面折射力，應(yīng)用通常的公式，可得：　　前面折射力=1000（1.376-1）/+7.7=+48.83D　　后面折射力=1000(1.336-1.376)/+6.8=-5.88D　　因此，整個(gè)角膜的等價(jià)折射力約是+43D，占整個(gè)眼光學(xué)系統(tǒng)折射力的2/3以上。然而當(dāng)角膜缺乏淚液保護(hù)時(shí)，其前面的折射力就會(huì)減弱，從而使視網(wǎng)膜像變得相當(dāng)模糊?！　〗悄さ慕馄屎蜕?角膜從結(jié)構(gòu)上可分為5層：上皮層、Bowman層、基質(zhì)層、Descemet膜、內(nèi)皮層。 1．角膜上皮厚約50微米，易與Bowman層相分離，由5~7層細(xì)胞組成，共有3種類型細(xì)胞：基底細(xì)胞、翼狀細(xì)胞、扁平細(xì)胞。上皮細(xì)胞間以橋小體相接，構(gòu)成致密的質(zhì)膜，這層致密堅(jiān)固的屏障可阻止大部分微生物的侵入，阻止淚液中液體和電解質(zhì)進(jìn)入基質(zhì)層，使得角膜處于相對(duì)脫水狀態(tài)。應(yīng)用電鏡觀察上皮細(xì)胞的外層細(xì)胞膜，可發(fā)現(xiàn)一些指狀突出物，稱為微絨毛，這些微絨毛伸入淚液膜，能吸附淚液，防止上皮細(xì)胞干燥。角膜上皮細(xì)胞約每周更換一次。液體可能在上皮細(xì)胞內(nèi)和細(xì)胞間潴留，細(xì)胞內(nèi)液體潴留使細(xì)胞變成圓形囊泡，細(xì)胞外液體在細(xì)胞間堆積，這些就形成微囊樣液兜，在裂隙燈顯微鏡下較易觀察。由于對(duì)光產(chǎn)生衍射，PRK術(shù)后上皮水腫時(shí)病人可能會(huì)訴說(shuō)看到光環(huán)。隱形眼鏡不適當(dāng)?shù)呐浯鲗⒏蓴_正常的代謝途徑，引起細(xì)胞形態(tài)的改變和角膜水腫。因此在PRK和LASIK術(shù)前必須停戴隱形眼鏡適當(dāng)時(shí)間。在PRK術(shù)中需要去除角膜上皮，去除角膜上皮方法一般有三種：化學(xué)（酒精）去除上皮、機(jī)械去除上皮和激光去除上皮。角膜上皮可以再生，PRK術(shù)后角膜上皮的再生愈合約需48~72小時(shí)。與角膜上皮愈合有關(guān)的并發(fā)癥有：1、疼痛 2、上皮延遲愈合 3、微生物性角膜潰瘍 4、復(fù)發(fā)性角膜糜爛 5、與自身免疫性疾病相關(guān)的角膜潰瘍 6、非病毒性角膜炎 ?LASIK???????? 層間上皮植入有三種不同的方式。由于操作不當(dāng)，角膜瓣與基質(zhì)床的附著不緊密，使得周邊角膜上皮在角膜瓣趁隙而入，這是最常見(jiàn)的。此外，角膜刀片切開(kāi)角膜時(shí)，角膜上皮附著其上，隨著角膜刀片的推進(jìn)種植在基質(zhì)床上，或是掉落的角膜上皮被沖到基質(zhì)床上。第三種方式是當(dāng)角膜刀切開(kāi)以前做過(guò)角膜切開(kāi)術(shù)的角膜切口時(shí)，原先切口的上皮栓播散到基質(zhì)床上。 2． Bowman層 Bowman層位于上皮基底膜后面，厚約8~14微米。用光鏡觀察是一層相當(dāng)均勻的非細(xì)胞層，但通過(guò)電鏡觀察，該層是類似基質(zhì)的特殊層，并非真正的膜，而是表層基質(zhì)的致密層，由膠原纖維組成，不能與基質(zhì)層分離，只在靈長(zhǎng)類可見(jiàn)。該層不能再生，損壞后會(huì)成為不透明的疤痕組織。該層上有小孔，角膜神經(jīng)由此到達(dá)上皮。 3．基質(zhì)層基質(zhì)層占角膜厚度的90%，主要由膠原纖維、粘合物質(zhì)和角化細(xì)胞組成?；|(zhì)的膠原纖維很規(guī)則、均勻，膠原纖維束構(gòu)成片狀，層層緊密相疊，基質(zhì)層的層狀結(jié)構(gòu)使角膜在剝離術(shù)中可以相當(dāng)容易地分離。粘合物質(zhì)由角朊硫酸鹽、軟骨硫酸鹽組成，充盈纖維及細(xì)胞間隙。腫脹的角膜，粘合物質(zhì)增加，膠原纖維大小無(wú)改變?！　∩掀は禄|(zhì)混濁（HAZE）其形成與切口的深度、上皮刮除時(shí)創(chuàng)面的光滑程度、切削創(chuàng)口邊緣的形態(tài)、術(shù)中角膜的水合程度、患者個(gè)體的差異性等眾多的因素有關(guān)。網(wǎng)狀角膜混濁的出現(xiàn)應(yīng)被視為是PRK手術(shù)愈合過(guò)程的正常組成部分。準(zhǔn)分子激光術(shù)后角膜細(xì)胞活性增強(qiáng)，新的膠原纖維合成增多，排列不整齊，板層間出現(xiàn)新的膠原纖維和小泡，造成光線發(fā)生散射而引起角膜透明性下降，角膜霧狀混濁形成?！　∧z原斑（collagen plaque）是位于基質(zhì)層的濃密的混濁，形態(tài)可能是彌散的，或是中央型的，或是弓形的，或是半環(huán)形的。通過(guò)膠原斑很難見(jiàn)到虹膜的細(xì)節(jié)?！　?． Descemet膜 Descemet膜由內(nèi)皮產(chǎn)生，大約10微米厚，與Bowman層不同，Descemet 膜能輕易從基質(zhì)層脫離，損傷后可以再生。　　5． 內(nèi)皮層由一層六角形內(nèi)皮細(xì)胞所形成，厚約5微米，寬18~20微米，直接與房水接觸，這層細(xì)胞的再生是受限制的，內(nèi)皮可用角膜內(nèi)皮顯微鏡觀察或拍攝。內(nèi)皮細(xì)胞的密度隨年齡增大而減低，同樣，因損傷、炎癥、眼部手術(shù)而引起的細(xì)胞丟失，通過(guò)增大細(xì)胞、減低細(xì)胞密度來(lái)代償完成的。雖然部分細(xì)胞因年齡或疾病而增大，但是另一些細(xì)胞保持大小不變，這樣均勻的內(nèi)皮群落就會(huì)逐漸變得參差不齊。出生時(shí)內(nèi)皮細(xì)胞密度約3000/mm2，隨年齡的增大其密度逐漸下降，至成人階段細(xì)胞密度降為1400－2500/ mm2，同時(shí)，其細(xì)胞構(gòu)型亦失去規(guī)則的六角形布局。角膜內(nèi)皮細(xì)胞的屏障和主動(dòng)液泵功能對(duì)于角膜保持正常厚度和透明性是極其重要的。眼球手術(shù)、創(chuàng)傷、藥物毒性、炎癥、高眼壓和其它各種病理性刺激均可以使角膜內(nèi)皮細(xì)胞大量死亡。一旦角膜內(nèi)皮細(xì)胞密度低于維持內(nèi)皮細(xì)胞生理功能的臨界密度（400－700/ mm2），角膜將出現(xiàn)不可逆的病理性改變。實(shí)驗(yàn)研究表明，193nm激光的深層切削會(huì)導(dǎo)致內(nèi)皮細(xì)胞喪失。準(zhǔn)分子激光切削兔子角膜至離后彈力層40μm以內(nèi)就有內(nèi)皮細(xì)胞的喪失（Marshall等，1985）；切削至角膜厚度的90%就會(huì)導(dǎo)致兔子角膜內(nèi)皮形態(tài)的改變（Dehm等1986）；靈長(zhǎng)類動(dòng)物的實(shí)驗(yàn)表明，淺層的PRK切削沒(méi)有造成內(nèi)皮細(xì)胞的異常。對(duì)于人類的研究目前肯定的是PRK的淺層切削不會(huì)造成內(nèi)皮細(xì)胞密度的改變，但發(fā)現(xiàn)有細(xì)胞變異系數(shù)下降和六角形細(xì)胞百分比的增高。認(rèn)為有兩種可由于前彈力層的缺失和實(shí)質(zhì)層變薄導(dǎo)致更多的氧供到達(dá)角膜內(nèi)，改善了角膜的代謝過(guò)程；由于停止配戴隱形眼鏡后的角膜氧供增加，引起細(xì)胞形態(tài)的積極改變。 LASIK對(duì)角膜實(shí)質(zhì)層中央的切削是否造成內(nèi)皮細(xì)胞的改變，以及LASIK術(shù)中負(fù)壓吸引導(dǎo)致的眼內(nèi)壓短暫性升高對(duì)內(nèi)皮細(xì)胞的影響，國(guó)內(nèi)外少有報(bào)道。 Pallikaris(1994)對(duì)LASIK治療高度近視 ( -8.00 ~ -16.00D)10只眼于術(shù)后12個(gè)月發(fā)現(xiàn)內(nèi)皮細(xì)胞丟失8.67%，但是沒(méi)有作形態(tài)學(xué)的分析。Juan(1997)對(duì)33眼高度近視( -8.00 ~ -18.50D)作 LASIK術(shù)后6個(gè)月隨訪，顯示內(nèi)皮細(xì)胞密度有顯著增加(3.5%)，而變異系數(shù)下降，六角形細(xì)胞百分比沒(méi)有顯著性增加 。王勤美、余野等（1998）對(duì)LASIK治療41例高度近視的調(diào)查發(fā)現(xiàn)，手術(shù)前后角膜內(nèi)皮細(xì)胞密度、變異系數(shù)、或六角形細(xì)胞百分比均無(wú)顯著性差異（P>0.05），角膜內(nèi)皮細(xì)胞密度、變異系數(shù)、或六角形細(xì)胞百分比的改變與切削面距離角膜內(nèi)皮層厚度不存在統(tǒng)計(jì)學(xué)的相關(guān)性。三、角膜神經(jīng) 角膜的感覺(jué)神經(jīng)豐富，由三叉神經(jīng)眼支的終末支--睫狀神經(jīng)發(fā)出，主要在近角膜緣處進(jìn)入鞏膜，再由角膜周?chē)M(jìn)入角膜實(shí)質(zhì)，進(jìn)入角膜后不久絕大部分失去髓鞘，在角膜前2/3厚度水平走行，再分成小支，構(gòu)成神經(jīng)叢分布于角膜各層。角膜知覺(jué)神經(jīng)終末一方面止于實(shí)質(zhì)內(nèi)，以小于1微米的絲狀細(xì)絲分布到實(shí)質(zhì)，其終末稍厚。在人后彈力膜及內(nèi)皮內(nèi)無(wú)神經(jīng)支配；另一方面，淺層的神經(jīng)叢發(fā)出垂直小支穿過(guò)前彈力層，并分成細(xì)纖維分布于上皮細(xì)胞之間。上皮靠近基底的四層細(xì)胞有神經(jīng)支配，除主要靠進(jìn)入鞏膜的角膜神經(jīng)外，尚有來(lái)源于結(jié)膜下組織神經(jīng)，其環(huán)繞在角膜緣內(nèi)約1.5 mm處形成角膜緣旁叢，分布于上皮層與實(shí)質(zhì)層來(lái)的神經(jīng)接連。所以角膜是全身中最多神經(jīng)終末的部位，角膜知覺(jué)最為敏銳，這種敏感性對(duì)角膜有保護(hù)作用。在PRK術(shù)后上皮層未愈合時(shí)，神經(jīng)末梢暴露于外則產(chǎn)生劇痛。而LASIK術(shù)由于對(duì)上皮層損傷少而病人的痛楚也少，劇烈的疼痛往往提示角膜瓣移位和上皮缺損。 在PRK術(shù)后持續(xù)性的眼球觸痛，少數(shù)患者抱怨擦拭眼球時(shí)有觸痛和不適感，與矯正度數(shù)和術(shù)后疼痛水平無(wú)關(guān)，可能會(huì)持續(xù)數(shù)月。雙眼手術(shù)過(guò)的患者有些僅有一只眼有這種癥狀。原因可能是角膜神經(jīng)的異常再生。四、角膜新生血管 角膜沒(méi)有血管，血管終止于角膜緣，形成血管網(wǎng)，營(yíng)養(yǎng)成分由此擴(kuò)散入角膜。此血管網(wǎng)包括兩層：淺層由結(jié)膜血管分支構(gòu)成，位于結(jié)膜內(nèi)；深層由睫狀前血管分支構(gòu)成，位于鞏膜淺層。新生血管是角膜活動(dòng)性炎癥的一個(gè)標(biāo)志。新生血管可位于角膜的表面或深部，這取決于炎性刺激物的性質(zhì)。一旦血管離開(kāi)了正常的血管網(wǎng)侵入到角膜，就是表層血管翳。表層血管翳分為超越正常血管網(wǎng)1~2 mm的細(xì)小血管翳或超越正常血管網(wǎng)2 mm以上的粗大血管翳。 許多患者由于長(zhǎng)期配戴隱形眼鏡產(chǎn)生了角膜上、下方的大量新生血管。當(dāng)角膜刀切開(kāi)角膜時(shí)，碰到新生血管引起術(shù)中出血，這種情況常見(jiàn)于較大的角膜瓣和廣泛的新生血管化，大量的出血使手術(shù)視野不清晰，術(shù)后還可引起層間的混濁。由于準(zhǔn)分子激光是一種短紫外線波長(zhǎng)的光，無(wú)熱效應(yīng)，不具有凝固血管的能力，因此術(shù)中大量的出血不容易控制。幸運(yùn)的是，角膜瓣緣的出血一般無(wú)嚴(yán)重的后遺癥。五、角膜的光學(xué)特性 作為屈光介質(zhì)的角膜是一透明、無(wú)血管的組織，是眼光學(xué)系統(tǒng)中最有效的折射面，要在視網(wǎng)膜上成一清晰的象，要求角膜具有透明性和適當(dāng)?shù)恼凵淞Α?角膜透明除了依靠其無(wú)色素、無(wú)血管、僅有很少能吸收光線的混濁顆粒以外，主要是依靠其特殊的結(jié)構(gòu)不發(fā)生光的散射現(xiàn)象及脫水作用來(lái)達(dá)到的。 角膜折射力取決于角膜曲率及角膜與空氣之間折射率的差異。中央部角膜的平均曲率半徑是7.8 mm，可以在7.0 mm至8.5 mm的范圍變動(dòng)，甚至在生理?xiàng)l件下可以更大。短的曲率半徑，導(dǎo)致高屈光力和近視，可能是圓錐角膜的首要征象。角膜的折射率是1.376，其屈光力（43D）占眼球屈光系統(tǒng)總屈光力的70%左右。 角膜前表面呈橢圓形，垂直子午線直徑為11mm，水平子午線直徑為12mm，中央較薄，平均厚度0.56 mm，周邊厚度約1mm，中央部角膜厚度可以在0.45 ~ 0.65 mm之間，較厚的角膜為高度近視的激光切削提供較大的余地。0.4mm以下的角膜不宜進(jìn)行 LASIK手術(shù)。 LASIK手術(shù)角膜瓣的大小以及相關(guān)并發(fā)癥會(huì)受到角膜的形狀如曲率和直徑的影響。一般的來(lái)說(shuō)，較平坦的角膜產(chǎn)生較小的角膜瓣，而較陡峭的角膜產(chǎn)生較大的角膜瓣。平均角膜曲率小于41.00D的角膜容易產(chǎn)生游離角膜瓣。平均角膜曲率大于47.00D的角膜可能導(dǎo)致角膜瓣過(guò)大，使周邊的角膜新生血管受損。 手術(shù)前后角膜地形圖檢查對(duì)角膜前表面形態(tài)的了解相當(dāng)有用。表面規(guī)則系數(shù)(surfaceregularity index, SRI)和表面非對(duì)稱系數(shù)（surface asymmetry index, SAI) 是對(duì)角膜地形圖的定量性表達(dá)。有人對(duì)人眼的最佳矯正視力(Best spectacle - corrected visual acuity BSCVA) 和表面規(guī)則指數(shù)(SRI)進(jìn)行相關(guān)分析，表明兩者有良好的相關(guān)性。即SRI值越大，視力越差。SAI與BSCVA也有較好的相關(guān)性，SAI值越低，BSCVA越高。 角膜地形圖的追蹤分析對(duì)圓錐角膜的診斷和處理尤為重要，從地形圖可以明顯地看出圓錐角膜的初發(fā)期進(jìn)展及其后期的變化情況，可以看出主要表現(xiàn)為中央?yún)^(qū)曲率增高，鏡度高達(dá)46D。角膜地形圖能從整體形狀上對(duì)角膜散光進(jìn)行定量觀察，眼散光主要由角膜散光所致，確定順規(guī)性散光和逆規(guī)性散光，從而指導(dǎo)散光的切削。 角膜地形圖可以發(fā)現(xiàn)偏心的切削。